Hoeveel diabetespatiënten zonder medicatie kunnen staat nog niet vast

De helft van de diabetespatiënten kan door leefstijlverandering stoppen met medicatie

Deels onwaar

NRC Handelsblad publiceerde zaterdag 23 september een interview met huisarts Tamara de Weijer. Aanleiding is het verschijnen van een handleiding voor huisartsen om diabetespatiënten te helpen met het afbouwen van medicijnen, die ze gebruiken om hun bloedsuikerwaarden in balans te houden. Het idee erachter is dat met aanpassing van dieet, leefstijl en lichaamsgewicht veel diabetespatiënten kunnen stoppen met medicijngebruik. De handleiding zal onder meer worden ingezet bij nascholing van huisartsen en werd 24 september aangeboden aan Kamerleden Corine Ellemeet (GroenLinks) en Arno Rutte (VVD).

De handleiding is een initiatief van vereniging Arts en Leefstijl (voorheen Arts en Voeding) en wordt financieel gesteund door zorgverzekeraar VGZ. De Weijer is tevens voorzitter van deze vereniging. In het interview vertelt ze over de voordelen van leefstijlverandering ten opzichte van medicatie. Van de ongeveer 1,2 miljoen diabetespatiënten in Nederland gebruiken de meeste medicijnen, vertelt De Weijer tegen NRC. “Sommige zullen nooit zonder kunnen, maar ik schat dat 50 à 70 procent er vanaf kan, dat zie ik in mijn praktijk.”

Naast NRC besteedden Trouw, RTLNieuws en MAXVandaag aandacht aan het verschijnen van de nieuwe richtlijn.

De belangrijkste vraag is welk bewijs er is voor de bewering. Is er bijvoorbeeld onderzoek naar gedaan?

“Ik bedoel dat 50-70 % van de diabetespatiënten minder medicatie nodig hebben of er zelfs helemaal van afkomen”, zegt Tamara de Weijer. “Dat is de ervaring van de afgelopen 5 jaar in de praktijken waar ik heb gewerkt. Ik heb ook jarenlang meegewerkt aan het Keer Diabetes2 Om programma, daar werden zelfs nog hogere percentages bereikt.”

Een VGZ-voorlichter stuurt een factsheet met de tussentijdse resultaten van het groepsprogramma Keer Diabetes2 Om. De nieuwe handleiding van Arts en Leefstijl is eigenlijk een uitvloeisel van dit programma.

Tussentijdse resultaten van Keer Diabetes2 Om doen verslag van een proef met 200 diabetespatiënten. Van de pilotgroep van 47 patiënten gebruikt na twaalf maanden 38 procent geen diabetesmedicatie meer. Omdat het programma pas over twee jaar is afgerond, is nog niet te zeggen wat de uiteindelijke uitkomsten zullen zijn. Leefstijlverandering moet je bijvoorbeeld ook kunnen volhouden.

In de medische literatuur is verder nog niet veel over soortgelijk onderzoek gepubliceerd. Er is wel behoorlijk wat kennis over de invloed van verschillende diëten op controle over bloedsuikerwaarden bij diabetes 2. Ook is er aardig wat bekend over de invloed van leefstijlverandering bij patiënten met een voorstadium van diabetes. Leefstijlverandering verkleint inderdaad de kans om diabetes te ontwikkelen. Een relatief klein gewichtsverlies kan al helpen.

Leefstijlverandering heeft kortom effect op de symptomen en de kans op diabetes type 2. Gezonder eten, afvallen en meer bewegen zijn gunstig. Alleen is dat indirect bewijs: je kunt het niet vertalen in ‘stoppen met pillen slikken of insuline spuiten’.

Gericht onderzoek naar omkering van diabetes 2 is inderdaad schaars, zegt Ben van Ommen,  programmadirecteur Systeem Biologie bij TNO. Hij onderzoekt effecten van voeding op gezondheid. Toch is er volgens Van Ommen recent een studie in Lancet gepubliceerd over 306 diabetespatiënten. Een deel kreeg standaard leefstijladvies gericht op stevig gewichtsverlies. Doel was omkering of remissie: normale bloedwaarden zonder medicatie. Van Ommen: “De kort-door-de-bocht conclusie is dat 46 procent van de behandelgroep in remissie ging, versus 4 procent van de controlegroep.”

Niet alle patiënten in het onderzoek hadden baat bij leefstijladvies, en dat heeft iets te maken met de gezondheidstoestand van de alvleesklier. Naarmate het aantal jaren als diabeet toeneemt is de kans op omkering waarschijnlijk kleiner. Dat blijkt volgens Van Ommen onder meer uit een kleiner Nederlands onderzoek met mensen met zware diabetes, die dagelijks veel insuline gebruiken. Het insulinegebruik kon met leefstijladvies wel omlaag, maar na een jaar had iedereen nog medicatie nodig.

De uitspraak dat 50 tot 70 procent zonder medicatie zou kunnen is dus op het eerste gezicht wat aan de hoge kant, zegt Van Ommen. “Ik denk echter dat we dit percentage kunnen halen, als de meerderheid van de patiënten al zeer vroeg in hun ziekteverloop wordt gewezen op leefstijladvies.”

Hanno Pijl, Internist-endocrinoloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) noemt 50 procent een reële schatting. “Het hangt er heel sterk vanaf hoeveel mensen kunnen opbrengen. Uit de studie in Lancet blijkt dat 86 procent van de type 2 patiënten zonder medicatie kan als ze 15 kilo afvallen. Als proof of the pudding is dat natuurlijk heel sprekend, maar mensen moeten dat gewichtsverlies ook kunnen vasthouden.”

Bovendien is type 2 diabetes een heel divers ziektebeeld, zegt Pijl, die ook betrokken is bij Keer Diabetes2 Om. “Vooral mensen die te zwaar zijn en diabetes hebben kunnen van hun pillen af als ze beter letten op hun eten, stress en beweegpatroon. Anderen kunnen wel vaak minder medicatie gebruiken bij betere leefstijl, maar komen er meestal niet helemaal vanaf.”

Giel Nijpels, hoogleraar huisartsengeneeskunde en diabeteszorg bij het VUmc, is veel minder overtuigd. “Het simpele idee dat het helemaal wordt bepaald door een verkeerde leefstijl is maar ten dele waar. Dat zou een ontkenning zijn van de ziekteoorzaak van type 2 diabetes.” Volgens Nijpels speelt niet alleen overgewicht een rol, maar is het een samenspel van problemen in de alvleesklier en ongevoeligheid van het lichaam voor insuline. “Kortom, ik denk dat een heel kleine minderheid goede glucosewaarden kan krijgen door leefstijlveranderingen.”

Gezond eten, afvallen en bewegen kunnen de kans op diabetes type 2 verkleinen en het medicijngebruik van patiënten verminderen. Er zijn recente studies die laten zien dat met leefstijladvies een deel van de patiënten met medicatie kan stoppen. Toch is dat niet voor alle patiënten een succesvolle behandeling en bovendien zijn de resultaten op langere termijn nog onbekend. Daarom beoordelen we deze bewering als deels onwaar.

Update 9-10-2018 17:00 Tamara de Weijer reageerde na het verschijnen van dit bericht op het mailverzoek om een toelichting. Haar reactie is in het artikel verwerkt.

• Lean, M.E. et al (2018) Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 391 (10120): 541-551.
• Ajala, O. et al (2013) Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 97(3): 505-16.
• Haw, J.S. et al (2017) Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 177(12): 1808-1817.
• Galaviz, K.I. et al (2018) Global Diabetes Prevention Interventions: A Systematic Review and Network Meta-analysis of the Real-World Impact on Incidence, Weight, and Glucose. Diabetes Care. 41(7): 1526-1534.