Het AD publiceert sinds 2004 elk jaar de Ziekenhuis Top 100. Hiermee wil het nieuwsmedium lezers inzicht geven in de zorgkwaliteit en ziekenhuizen stimuleren zich te verbeteren. Maar hoe komt die ranglijst tot stand? Om hier meer over te weten te komen, nam Nieuwscheckers contact op met Ziekenhuis Top 100-redacteuren Jeroen de Vreede en Willemijn van Lare en gezondheidseconoom Marco Varkevisser. Het resultaat: een reeks antwoorden op vragen die jij zou kunnen hebben over de Ziekenhuis Top 100.
1. Staan alle Nederlandse ziekenhuizen in de Ziekenhuis Top 100?
Dat alle Nederlandse ziekenhuizen worden meegenomen in de Top 100 klinkt onwaarschijnlijk; precies honderd is wel erg toevallig. Volgens overheidscijfers telde Nederland in 2019 116 ziekenhuislocaties. Het AD heeft de 8 academische en 10 specialistische ziekenhuizen weggelaten: hun zorg is te specifiek om te vergelijken. Het eindtotaal komt zo uit op 98 ziekenhuizen. Hier vind je een overzicht van alle Nederlandse ziekenhuizen in 2019.
2. Welke gegevens gebruikt het AD voor het maken van de Top 100?
Het AD geeft op de website aan de Top 100 als volgt samen te stellen. De redactie maakt een selectie van gegevens die ziekenhuizen verplicht openbaar maken op DHD.nl en zorginzicht.nl (de website van Zorginstituut Nederland), onder andere voor gebruik door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De Vreede vertelt: “Die data zijn in principe voor iedereen beschikbaar, maar er staat veel jargon in, waardoor het slecht toegankelijk is. Daar wilden we iets aan doen.”
De selectie van criteria bestaat uit een mix van veelvoorkomende ingrepen, specialistische behandelingen en “zaken […] die voor álle patiënten van belang zijn“, bijvoorbeeld toezicht op medicatie. Op basis hiervan stelt de redactie een lijst van 33 criteria op die iets moeten zeggen over de zorgkwaliteit. Deze criteria zijn in de Top 100 van 2019 gegroepeerd onder zes hoofdonderwerpen: Verpleging, Medicatie, Operaties, Oncologie, Hart & vaten en Opname.
3. Welke criteria kiest het AD uit?
De criteria lopen uiteen van ‘Percentage kinderen gescreend bij opname op ondervoeding’ tot ‘Percentage heroperaties na een heupoperatie’. Zij zijn weliswaar verspreid over de drie categorieën ‘veel voorkomend’, ‘specialistisch’ en ‘voor alle patiënten belangrijk’, maar lijken volgens de uitleg op de website verder redelijk willekeurig uitgekozen.
Dat klopt niet helemaal. De Vreede legt uit: “Alle kwaliteitsindicatoren zonder selectie behelzen in totaal 54.000 verschillende records. Hier hebben het Zorginstituut en de Inspectie zelf al een selectie uit gemaakt. Om een paar redenen selecteren wij daaruit zelf weer een beperkt aantal indicatoren.” Dit zijn de 33 criteria.
“Allereerst moet de informatie beschikbaar zijn. Eigenlijk willen we bijvoorbeeld al jaren de sterftecijfers van ziekenhuizen hebben, maar daar zijn zij heel terughoudend in. We moeten het dus doen met de data die wel openbaar zijn. Ten tweede is onderscheid nodig om ziekenhuizen met elkaar te kunnen vergelijken. De aanwezigheid van een nachtzuster is bijvoorbeeld geen vergelijkingsfactor, want die heeft elk ziekenhuis. Ook moet er voldoende spreiding zijn.” Als alle ziekenhuizen ongeveer hetzelfde presteren, is het voor het AD niet interessant deze gegevens op te nemen in de Top 100.
“Daarnaast moet het medisch relevant zijn. Parkeerplekken vallen daar niet onder. Vergelijkbaarheid is ook van belang; topklinische ziekenhuizen doen bijvoorbeeld steeds vaker de oncologische ingrepen, waardoor we deze op dat punt niet meer goed kunnen vergelijken met streekziekenhuizen. In een ranglijst wordt dat te ingewikkeld. Verder is belangrijk: is het een maat voor kwaliteit? Pijn is bijvoorbeeld vervelend, maar de vraag is of het ook iets zegt over de medische kwaliteit. Dat is wel zo, want pijn belemmert het herstel en kan leiden tot allerlei complicaties.”
“Het volgende punt: is het onderwerp te normeren? Om dat te garanderen, gebruiken we exact dezelfde normen als de Inspectie. Ter bevordering van de toegankelijkheid willen we ook iets zeggen over specialismen: de grote thema’s, bijvoorbeeld verpleging en cardiologie. Tot slot maken we een selectie die beperkt is, omdat we het dan transparant kunnen houden. Als we honderden indicatoren behandelen, is het voor de lezer heel lastig om te zien: hoe komen ze hier nu eigenlijk aan?”
Van Lare voegt toe: “Wij kiezen voor criteria die goed inzichtelijk zijn voor patiënten. Ook bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen [een zorgbranchevereniging die vergelijkbare indicatoren van het Zorginstituut en de Inspectie gebruikt, red.] werkt zo: gegevens over blindedarmontstekingen hebben zij niet beschikbaar, omdat de Inspectie ziekenhuizen daar niet om vraagt.”
4. Is het meten van indicatoren een geschikte manier om zorgkwaliteit te bepalen?
Hierover zijn de meningen verdeeld. Het gebruik van prestatie-indicatoren voor ziekenhuisrankings krijgt regelmatig kritiek, in het verleden onder andere van twee wetenschappers: zij schreven dat goede ziekenhuiszorg te complex is om vast te stellen aan de hand van eenvoudige criteria. De wetenschappers pleitten voor de afschaffing van ‘nietszeggende afvinklijstjes’. Een arts is volgens hen uiteindelijk de beste keuzehulp.
“Het is niet zo dat we ‘groene vinkjes’ tellen en we zijn gestopt met het meenemen van keurmerken”, reageert De Vreede. “De Top 100 is gebaseerd op data van de Inspectie, die ziekenhuizen zelf aanleveren. Het is een maat: de Inspectie meet hoeveel operaties, hoeveel complicaties, et cetera.” Van Lare vult aan: “Het gaat dus niet om het aantal verpleegkundigen of orthopeden dat aanwezig is in het ziekenhuis, maar om wat zij uitvoeren. En die gegevens verzamelt het Zorginstituut op basis van wat medisch specialisten en anderen uit de zorgwereld van belang vinden.”
Daarnaast trekken sommige zorgprofessionals in twijfel of het meten van data überhaupt helpt de zorgkwaliteit te verbeteren. De bestuursvoorzitter van het Amsterdamse ziekenhuis OLVG vindt bijvoorbeeld dat de hoeveelheid metingen is doorgeschoten. Die gaat nu volgens hem vaak juist ten koste van tijd die ook besteed zou kunnen worden aan patiëntenzorg. Eerder schreef het NRC over de link tussen meetbaarheid en kwaliteit: “Meetsystemen zijn gebaseerd op wantrouwen en toezicht, meent [bestuursvoorzitter van een instelling voor mensen met een beperking] De With, terwijl de relatie tussen zorginstelling en klant juist gebaseerd is op vertrouwen”.
“De vraag is: zijn al die cijfertjes nou relevant? Feit is dat de ziekenhuizen dat zelf wel vinden, omdat ze via de cijfers kunnen zien waar extra aandacht nodig is. Wie zijn wij dan om te zeggen dat dat niet klopt?” stelt De Vreede. “Meten doe je niet voor de Inspectie, dat doe je niet voor het AD, dat doe je voor de patiënt.”
5. Hoe bepaalt het AD de gebruikte normen?
De Vreede legt uit dat de redactie over de criteria oordeelt op basis van medische normen die in het veld zijn vastgesteld. In de disclaimer bij het AD’s toelichting op de Ziekenhuis Top 100 staat echter vermeld dat “de selectie, bepaling van normen en toekennen van scores de verantwoordelijkheid [is] van de redactie.”
Van Lare licht toe: “Het is niet zo dat wij zelf bepalen wat de norm is; wij bepalen welke norm we hanteren. Die normen zijn gebaseerd op medische verenigingen, werkgroepen van medici en de grenzen die de Inspectie hanteert. Soms zijn we iets strenger: dan kiezen we bijvoorbeeld voor een striktere toekomstige of Europese norm om ziekenhuizen te stimuleren. De disclaimer is vooral bedoeld om ziekenhuizen duidelijk te maken dat die keuze bij het AD vandaan komt.”
6. Hoe werkt de puntentelling?
Per criterium kent het AD een aantal punten toe. Het ziekenhuis dat de meeste punten krijgt, komt (in theorie; hierover later meer) op de eerste plaats terecht; dat met de minste punten op de laatste. Bij de berekening gebruikt het AD over het algemeen dit model:
Hoger dan gemiddeld: 2 punten; 10 procent slechtste ziekenhuizen: 0 punten. De grens is gebaseerd op het gemiddelde van alle ziekenhuizen.
7. En de ziekenhuizen die lager dan gemiddeld, maar beter dan de slechtste 10 procent scoren — hoeveel punten krijgen die?
Het gaat hierbij om het gemiddelde van de waarde van de indicator in kwestie. “De spreiding in die reeks bepaalt hoeveel ziekenhuizen boven of onder dat gemiddelde zitten. Voor de ziekenhuizen die bovengemiddeld scoren op deze indicator, maar niet behoorden tot de 10 procent ziekenhuizen met de laagste score, verloopt de score oplopend van iets meer dan nul (het ziekenhuis behoort niet tot de slechtste tien procent) tot bijna het volle aantal punten voor de indicator (de waarde ligt niet onder het gemiddelde). Daartussenin krijgen ziekenhuizen dus een score naar rato van hun prestaties”, leggen de redacteuren uit.
Ook kunnen ziekenhuizen op enkele onderdelen 3 in plaats van 2 punten krijgen, als zij deze behandeling aanzienlijk vaker uitvoeren dan het Nederlandse quotum en daarmee voldoen aan een strengere toekomstige of Europese norm.
8. Waarom zijn er slechts 66 plaatsen op de lijst in plaats van 98?
In de Ziekenhuis Top 100 staan 66 ziekenhuisorganisaties (zie de afbeelding hiernaast). Tel je daar de 27 extra locaties van sommige ziekenhuisorganisaties bij op (het St. Antonius Ziekenhuis zit bijvoorbeeld in Nieuwegein, Utrecht en Woerden), dan kom je uit op 93. Er zijn vijf ziekenhuisorganisaties die twee locaties hebben in dezelfde stad (Amphia in Breda, HagaZiekenhuis en Haaglanden MC in Den Haag, OLVG in Amsterdam en Spaarne in Haarlem). Het eindtotaal is zo opnieuw 98.
9. Zijn 1 tot en met 26 gedeelde plekken?
In deze kaartweergave kun je bekijken welk ziekenhuis op welke plek in de ranglijst staat. Het AD maakt hierbij onderscheid tussen twee categorieën: ‘algemene of streekziekenhuizen’ en ‘topklinische ziekenhuizen’. Het AD legt hier de keuze voor het scheiden van die twee categorieën uit. De Vreede vult aan: “Juist omdat je algemene of streekziekenhuizen en topklinische ziekenhuizen niet goed met elkaar kunt vergelijken, zijn er twee ranglijsten. De belangrijkste reden daarvoor is dat zij heel verschillende dingen doen: streekziekenhuizen zijn beter met basiszorg en topklinische met specialisaties. Daarom hebben we de lijsten uit elkaar gehaald.”
De eerste 26 plekken op de online ranglijst lijken op het eerste gezicht gedeeld tussen twee ziekenhuizen, uit beide categorieën één (zie de afbeelding hieronder). Er zijn meer algemene en streekziekenhuizen (rood icoontje) dan topklinische ziekenhuizen (groen icoontje) in Nederland, dus gesorteerd op rang loopt de lijst vanaf nummer 27 scheef.
De Vreede en Van Lare geven aan dat plek 1 tot en met 26 niet daadwerkelijk gedeeld zijn. Dit lijkt enkel zo als je de interactieve weergave op de website sorteert op rang. “De meeste mensen zoeken niet op ‘beste’ en ‘slechtste’ of nummer op de lijst, maar op ziekenhuizen in hun buurt. Zij komen deze ordening dus niet tegen.”
De redacteuren zijn het eens met de constatering dat de online weergave verwarrend kan zijn. “In toekomstige edities zal het AD dit aanpassen.”
10. Gebruikt het AD verschillende berekeningen voor algemene ziekenhuizen en topklinische ziekenhuizen?
Het AD berekent de scores voor beide categorieën niet op verschillende manieren. “Wanneer een ziekenhuis een bepaalde behandeling of ingreep [waaraan het AD toetst] niet aanbiedt, telt dat niet mee in de score. Wat voor ziekenhuis het betreft, maakt voor het eindtotaal niet uit”, aldus de redacteuren. Ziekenhuizen worden dus allemaal getest op dezelfde criteria, topklinisch én algemeen. Voert een ziekenhuis een van de getoetste behandelingen niet uit, dan compenseert het AD dit in de punten.
11. Zijn de ziekenhuizen die op dezelfde positie staan in de Top 100 even goed?
Uit het antwoord op de vorige vraag blijkt dat het samenvoegen van de twee ranglijsten in de online weergave een wat vertekend beeld schetst van de ziekenhuisscores ten opzichte van elkaar: veel topklinische ziekenhuizen doen het — inclusief die compensatie — namelijk minder goed dan de algemene en streekziekenhuizen op een lagere plaats.
Zo staan een algemeen en een topklinisch ziekenhuis met ver uit elkaar liggende scores allebei op de 26ste plek, terwijl het algemene ziekenhuis op nummer 40 (de laatste plaats) hoger scoorde dan dit topklinische ziekenhuis. Sterker nog: de beste dertien algemene ziekenhuizen haalden allemaal meer punten dan de nummer 1 van de topklinische ziekenhuizen. Het topklinische ziekenhuis op de eerste plaats is dus wellicht de beste van zijn lijst, maar niet van alle geteste ziekenhuizen.
12. Hoe kan het dat bij ziekenhuizen met meerdere locaties, elke locatie dezelfde score heeft — zij zullen toch niet elk precies hetzelfde aantal punten halen?
Ziekenhuisorganisaties spreiden hun zorgaanbod volgens De Vreede en Van Lare vaak uit over de verschillende locaties. Een bepaalde behandeling is dan bijvoorbeeld alleen op locatie A beschikbaar, waar patiënten van locatie B naar worden doorverwezen. “De ziekenhuisorganisaties leveren die cijfers al gebundeld aan bij de Inspectie, waarna wij ze via die weg weer gebruiken voor de Top 100.”
13. De ranglijst van de Top 100 verandert jaarlijks. Komt dat doordat ziekenhuizen het beter of slechter gaan doen?
Niet per se. Soms is sprake van verbetering of verslechtering, maar het kan ook liggen aan de criteria die dat jaar zijn bekeken. Het AD kiest de indicatoren volgens de redacteuren elk jaar uit de onderwerpen die de Inspectie en medische wereld op dat moment het belangrijkst vinden. Een paar jaar geleden waren dat bijvoorbeeld borstkankeroperaties. Toen de kwaliteit van die operaties in Nederland sterk verbeterd en stabiel was bij vrijwel alle ziekenhuizen, richtte de Inspectie haar aandacht op andere indicatoren, die nog wel controle nodig hadden. Momenteel ligt een centrale focus op de urologie. “Dat verklaart ons criterium van 2019 over prostaatkanker.”
Volgens De Vreede volgt hieruit ook dat de lijst er elk jaar anders uitziet. “Dat heen en weer springen vinden wij niet zo raar. Een ziekenhuis kan tegelijkertijd een prima cardiologie- en een matige oncologie-afdeling hebben. Ook heeft het verschil te maken met het verbeterpotentieel. Als wij een vijfjarig gemiddelde zouden nemen en ziekenhuizen in de tussentijd maar door laten kabbelen, gaan we ervan uit dat ziekenhuizen logge organisaties zijn die kwaliteit niets interesseert. En dat is niet zo.”
14. Komen naar ziekenhuizen met lage scores minder patiënten?
Gezondheidseconoom Marco Varkevisser van de Erasmus Universiteit Rotterdam deed onderzoek naar het keuzegedrag van patiënten (zijn onderzoeken vind je hier en hier). Gebruiken zij ranglijsten als de Ziekenhuis Top 100 als graadmeter? “Dat kan, maar die ranglijsten kunnen ook iets bevestigen dat ze al weten. De directe impact van die lijstjes moet niet worden overschat”, vindt Varkevisser. “Het is niet zo dat grote groepen patiënten ineens niet meer naar een bepaald ziekenhuis gaan.” De AD-redacteuren geven aan dat winnende ziekenhuizen na publicatie van de Top 100 wel meer patiënten ontvangen dan daarvoor.
Ranglijsten zoals de Top 100 hebben volgens Varkevisser vooral voordelen voor ziekenhuizen zelf. “Patiënten moeten dergelijke ranglijsten nooit gaan zien als honderd procent betrouwbare meetlat, en ze zeker niet gebruiken om een ziekenhuis te kiezen. Maar door de scores weten ziekenhuizen wel aan welke van de geteste indicatoren ze moeten werken. Dat kan leiden tot verbetering van de zorg.”
15. Waar kunnen patiënten het best terecht voor informatie over het juiste ziekenhuis?”
Varkevisser raadt aan te beginnen bij mensen in de eigen omgeving en je huisarts. “Verder bestaan er onafhankelijke zorgvergelijkers, bijvoorbeeld ZorgkaartNederland. Dat is een platform van de Patiëntenfederatie Nederland, waarop Nederlandse consumenten hun ervaringen kunnen delen en informatie kunnen vinden over zorgaanbieders. Ook is het slim om de zorgadviestak van verzekeraars te raadplegen. Mensen wantrouwen die vaak, maar zij hebben een schat aan informatie door ervaring en samenwerkingen.”
16. Deze informatie geeft beter inzicht in het AD’s methoden, bronnen en beweegredenen voor het publiceren van de Ziekenhuis Top 100. Waarom legt het nieuwsmedium zijn lezers dit niet standaard uitgebreider uit, bijvoorbeeld in een online bijlage?
Hierover hebben de AD-redacteuren het regelmatig. “Schrikt zo’n enorme lijst de lezer niet ontzettend af? Dat is een dilemma. Op het internet kun je het natuurlijk wel veel weidser aanpakken. Daar zijn we naar aan het kijken, want uit de kritiek op en aannames over de Ziekenhuis Top 100 blijkt deels dat we het beter moeten uitleggen. Maar voor een deel denken we ook: bel ons gewoon.”
