COVID-19: één gezond levensjaar kost meer dan bij andere ziekten, maar geen twee miljoen

De Nederlandse samenleving betaalt ongeveer twee miljoen euro voor een extra gezond levensjaar van de gemiddelde COVID19-patiënt.

Waarschijnlijk onwaar.

‘Hoeveel is 1 extra gezond levensjaar ons waard?’, vraagt Ira Helsloot zich af in een interview op 2 november in de Volkskrant. In maart en april meende hij dat het 8 miljoenwas, maar nu komt hij lager uit. De Nijmeegse hoogleraar Besturen van Veiligheid rekent het antwoord even voor: de Nederlandse samenleving betaalt ongeveer 2 miljoen euro voor 1 extra gezond levensjaar van de gemiddelde COVID-19-patiënt, als we uitgaan van 50 duizend geredde gezonde levensjaren en 100 miljard euro aan maatschappelijke schade. ‘Waanzin’ vindt hij het, want voor zo’n zelfde extra jaar leven in gezondheid zouden we bij andere ziekten veelal hoogstens 40 duizend euro uitgeven. Het is dus tijd voor bezinning.

Helsloot zegt hier eigenlijk drie dingen. Zijn eerste claim is dat er 50 duizend gezonde levensjaren verloren zouden gaan, als we de coronamaatregelen zouden stopzetten. Ten tweede beweert hij dat de maatschappelijke kosten van de maatregelen 100 miljard euro behelzen en ten slotte zegt hij dat we normaal hoogstens 40 duizend euro uitgeven per gezond levensjaar aan de behandeling van bijvoorbeeld kanker.

Laten we beginnen met deze laatste bewering over de gebruikelijke kosten van een behandeling per gezond levensjaar. De toevoeging ‘gezond’ is hier belangrijk: het gaat niet slechts om het aantal levensjaren dat een medische behandeling ‘redt’, maar ook om de kwaliteit daarvan. Gezondheidseconomen spreken in dit kader van QALYs: Quality Adjusted Life Years. Iemand die na een medische ingreep nog tien jaar lang gelukkig leeft met gezondheidsklachten, wint in deze rekensom dus niet 10 QALYs, maar slechts, bijvoorbeeld, de helft.

Volgens een rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving varieert het bedrag dat we uitgeven aan ingrepen per QALY nogal. Zo kostte een levertransplantatie als gevolg van alcoholgebruik in 2006 bijna anderhalf ton per gezond levensjaar dat daarmee wordt gered. Kijken we naar de gemiddelde kosten per QALY van alle ingrepen, dan is 40.000 euro wel een realistische inschatting, zegt Johan Mackenbach, die vorige maand afscheid nam als hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg aan het ErasmusMC.

Vervolgens claimt Helsloot dat de coronamaatregelen 50.000 gezonde levensjaren opleveren. In een mailwisseling licht Helsloot zijn uitspraak toe. Om te begrijpen hoeveel QALYs de maatregelen opleveren, schat hij hoeveel doden er zouden vallen zonder die maatregelen, dus als we het virus vrij rond zouden laten gaan. Dat zijn volgens hem ten hoogste 50 duizend sterfgevallen. Hij mailt:

‘50.000 is de 30.000 voorkomen IC-opnames van Mark Rutte en de max 20.000 extra doden die we zouden krijgen als corona dat een kleine factor 3 hogere IFR heeft dan een zware griep (met 10.000 doden) in een somber scenario rond zou gaan.’ (IFR betekent Infection Fatality Rate: het percentage mensen dat overlijdt onder de geïnfecteerde mensen.)

Over de voorkomen IC-opnames: op 24 juni zei Rutte dat zonder alle maatregelen ruim 35.000 coronapatiënten op de intensive care terecht waren gekomen tijdens de eerste golf. Helsloot gaat er blijkbaar van uit, dat die mensen in zijn scenario niet behandeld zouden worden en dus zouden overlijden. Dat sluit aan bij wat hij in het Volkskrant-artikel zegt over triage en ‘onze keuze hoe we met deze ziekte omgaan.’ Hij mailt hierover: ‘In mijn redenering zullen IC’s niet zo overstromen dat er geen behandeling meer mogelijk is, maar mogelijk meer suboptimaal en met eerdere triage van mensen die toch al dood zouden gaan.’

Hoe hij op 20.000 komt als hij de sterfgevallen bij een zware griep (10.000) vermenigvuldigt met 3, is ons een raadsel.

We weten nu hoe Helsloot op 50.000 geredde levens komt, maar zijn claim betreft gezonde extra levensjaren, oftewel QALYs. Het overgrote deel van de mensen die sterven, zouden volgens hem nog maar erg weinig gezonde levensjaren voor de boeg hebben: ‘Bijna alle coronaslachtoffers van ook jongere leeftijd hebben een zwaar en ernstig onderliggende lijden (zoals kanker) waardoor hun levensverwachting zeer beperkt was, ook zonder corona.’

Vandaar dat hij uitgaat van 1 QALY voor elk mensenleven dat gered wordt door de coronamaatregelen.

Klopt het dat er ongeveer 50.000 doden zouden vallen als we het virus vrij rond zouden laten gaan? Om dat te berekenen, moeten we weten wat de sterftekans is van mensen die COVID-19 onder de leden krijgen. Die sterftekans staat in Nederland niet vast, ook het RIVM geeft geen percentage. De kans verschilt in elk geval per land en is afhankelijk van onder meer het zorgsysteem, de leeftijdsopbouw en de gezondheid van de populatie. Willen we weten wat de kans is in Nederland, dan moeten we weten hoeveel mensen er tot nu toe besmet zijn geweest en hoeveel van hen zijn overleden. Het aantal besmettingen tot nu toe is onbekend, doordat niet alle besmette mensen zich laten testen. Ook het precieze aantal doden is onbekend, omdat niet alle sterfgevallen aan COVID-19 worden geregistreerd. In elk rapport dat het RIVM wekelijks presenteert over de coronasituatie in Nederland, staat dat de werkelijke besmettings- en sterftecijfers hoger zullen zijn dan vermeld.

Als we, zoals in Helsloots scenario, een groot aantal mensen de toegang tot de intensive care zouden ontzeggen, dan gaan de schattingen van sterftekansen voor westerse landen trouwens niet meer op. Om een idee te geven: in Nederland belandden sinds februari dit jaar 4.939 mensen met COVID-19 op de IC, van wie ongeveer een kwart stierf.

Tijdens zijn afscheidsrede presenteerde Johan Mackenbach zijn eigen ‘bierviltjes-berekening’. Zou het virus tijdens de eerste golf ongehinderd zijn gang zijn gegaan, dan zou dat volgens hem tussen de 40.000 en de 80.000 doden hebben veroorzaakt. ‘Virologen gaan ervan uit dat het virus bij onbelemmerde verspreiding, tot aan het bereiken van kudde-immuniteit, ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking zou besmetten’, licht hij telefonisch toe. ‘De Infection Fatality Rate is onder normale omstandigheden in hoge-inkomenslanden circa 0.5 procent, dat zijn in Nederland dan ongeveer 40.000 doden. Waarschijnlijk zullen bij onbelemmerde verspreiding de zorginstellingen overbelast raken, met wellicht een verdubbeling van de Infection Fatality Rate tot 1 procent tot gevolg; dat zouden dan ca. 80.000 doden zijn.’ Trekken we de 10.000 coronadoden die tijdens de eerste golf ondanks alle maatregelen toch gevallen zijn van dit aantal af, dan komen we op 70.000 doden. Dit zijn dus de doden die nu nog zouden vallen, als we de coronamaatregelen zouden opheffen. Of, omgekeerd: de doden die we voorkomen door aan de maatregelen vast te houden.

Het moge duidelijk zijn dat dit allemaal nattevingerwerk is. Dat de overbelasting van de zorg voor een verdubbeling van de mortaliteit zou zorgen, is een wilde gok. Aan de andere kant: volgens de WHO varieert die mortaliteit wereldwijd van 0,3 tot 1 procent. In het Verenigd Koninkrijk schatte men deze in augustus op 0,9 procent en in Spanje op 0,8 procent. Die 0,5 procent zou dus zomaar te laag kunnen zijn. Ook over de genoemde groepsimmuniteit is het laatste woord nog niet gezegd.

Met het aantal voorkomen doden zijn we er nog niet, we willen immers weten hoeveel gezonde extra levensjaren (QALY’s) dankzij de maatregelen niet verloren zijn gegaan. Zoals gezegd gaat Helsloot uit van 1 QALY voor elk mensenleven dat gered wordt door de coronamaatregelen. Dat de meeste gestorven mensen tot nu toe erg oud waren en/of onderliggende aandoeningen hadden, klopt. Van alle geregistreerde COVID-19-sterfgevallen sinds februari was ongeveer 10 procent jonger dan 70. Van hen had slechts 9,4 procent geen onderliggende aandoening. Tel je de ongeregistreerde COVID19-doden mee, veelal overleden in verpleeghuizen, dan wordt het percentage 70-plussers nog hoger.

Toch is 1 verloren QALY per dode wel erg weinig. Opmerkelijk genoeg gaat Helsloot in zijn eigen rapport in augustus nog uit van iets minder dan tien jaar – overigens met de kanttekening dat dit getal waarschijnlijk te hoog is.

Ook Mackenbach denkt dat 1 QALY per voorkomen sterfgeval een veel te lage schatting is. Hij gaat uit van een jaar of vier. Vermenigvuldig je 70 duizend met vier, dan kom je uit op 280.000 gewonnen gezonde levensjaren. Voor een onderbouwing van zijn aanname verwijst hij naar (niet gepubliceerde) berekeningen van gezondheidseconoom Xander Koolman van de VU.

Volgens Koolman deugt de centrale aanname van Helsloot niet: Helsloot veronderstelt dat de mensen die sterven als het virus vrij rondgaat, dezelfde kenmerken zullen hebben als degenen die tot nu toe zijn gestorven. ‘Wij geloven die aanname niet’, zegt Koolman. ‘Kijk maar naar andere gebieden, zoals New York of Noord-Italië, waar het virus vrij rondging. Daar zag je dat het virus meer mensen bereikte, ook mensen die een hogere levensverwachting hadden. De gezondheidseconoom Andrew Briggs heeft ooit een ‘middle of the road-berekening’ gemaakt en kwam uit op zes tot acht QALY’s.’

Koolman denkt dat dit ook zal gelden voor Nederland, hoewel hij de verwachte gezonde extra levensjaren toch nog iets omlaag schroeft. ‘Acht QALY’s is wel hoog als je kijkt naar wat we hier nu om ons heen zien. We gaan er daarom vanuit dat veel babyboomers in Nederland zich meer dan gemiddeld blijven beschermen – zeker degenen die een hoge mate van zelfstandigheid hebben.’ Houden de babyboomers zich netjes gedeisd tot er een vaccin of medicatie komt, dan is het aantal verloren QALY’s minder. ‘Dan komen we uit op drie tot vijf. Dat lijkt me een realistische ondergrens als het virus vrij door de samenleving trekt.’

Uiteraard zijn ook deze getallen op dit moment niet hard te maken. Koolman erkent dit. ‘We stapelen de ene aanname op de andere.’

Door alleen te rekenen met sterftecijfers, houden we overigens geen rekening met Covid-19-patiënten die niet in levensgevaar verkeren, maar desalniettemin langdurig ziek blijven na besmetting (‘Long Covid’). Er zijn inmiddels aanwijzingen dat sommige mensen hart- en longaandoeningen overhouden aan een besmetting. Om hoeveel mensen het gaat, hoe lang ze gemiddeld ziek blijven en wat de eventueel blijvende impact is op hun gezondheid, is onbekend.

De 100 miljard euro aan kosten die Helsloot rekent – een optelsom van 80 miljard euro aan coronabeleid en 20 miljard aan verliezen van grote Nederlandse bedrijven – nemen we voor het gemak even voor lief. Het moge duidelijk zijn dat ook die lastig zijn in te schatten. Gaan we uit van die 100 miljard en van Mackenbachs QALY-inschatting, dan kost elk gezond extra levensjaar eerder een paar ton dan twee miljoen.

Dat neemt niet weg dat die kosten veel hoger zijn dan we gebruikelijk uitgeven voor de behandeling van ernstige ziekten. Bovendien is de coronacrisis nog niet voorbij – de kosten zullen verder oplopen, terwijl er, ondanks alle maatregelen, doden blijven vallen. ‘Niet eerder in de geschiedenis is de hele samenleving stilgelegd om een pandemie te bedwingen’, zegt Mackenbach, ‘en de offers die daarvoor moeten worden gebracht zijn ongehoord groot, daar heeft Helsloot wel een punt. Ook heeft hij een punt als hij zegt dat er meer debat over moet zijn. Maar de bedragen die hij met heel veel aplomb poneert, zijn hoogst onzeker. Van die honderd miljard die hij noemt, moet je ook de economische schade aftrekken die er zou ontstaan als er geen maatregelen werden genomen. Dat doet hij niet.’

Hoeveel gezonde levensjaren de coronamaatregelen opleveren, is niet met zekerheid te zeggen. Waarschijnlijk is de inschatting van Ira Helsloot te laag en ligt het bedrag per gezond extra levensjaar eerder op een paar ton, dan op twee miljoen. De onzekerheden bij dergelijke berekeningen zijn echter erg groot. Het is wel waarschijnlijk dat de kosten per gered gezond levensjaar aanzienlijk hoger zijn dan wat we gebruikelijk uitgeven bij andere aandoeningen.