Waarom niet bewezen is dat door uitgestelde zorg tijdens de coronacrisis 100 tot 400 duizend levensjaren verloren gingen

Voor elk gezond levensjaar dat COVID-zorg in ziekenhuizen heeft opgeleverd, zijn er tien levensjaren verloren gegaan door het opschorten van reguliere ziekenhuiszorg.

Niet bewezen

Gupta Strategists, een adviesbureau voor organisaties in de zorgsector, bracht op 20 mei een rapport (Het koekoeksjong dat COVID heet) uit met een inschatting van de gevolgen van de ziekenhuiszorg voor COVID-patiënten. Naar schatting zou die 13.000 tot 21.000 gezonde levensjaren in maart en april hebben gered.

Het slechte nieuws is echter, dat de COVID-zorg de reguliere zorg in deze periode verdrong. Het (tijdelijk) stopzetten van die reguliere zorg zou volgens de auteurs hebben geleid tot een verlies van 100.000 tot 400.000 gezonde levensjaren. Zo bezien waren de kosten van de COVID-zorg voor de volksgezondheid tien keer zo hoog als de baten. De auteurs roepen daarom op een ‘Deltaplan’ te ontwikkelen om die gezondheidsschade bij een eventuele tweede piek te voorkomen.

Het nieuws leidde tot alarmerende berichten (Volkskrant: De andere rekening van de coronazorg: ‘Door uitgestelde zorg gingen 100 tot 400 duizend levensjaren verloren’) en geschokte columns (Bert Wagendorp: Gruwelijke maar nuttige rekensommen: het redden van levens had veel doden tot gevolg).

Ernst Kuipers, bestuursvoorzitter van het Erasmus MC, bepleitte in Nieuwsuur op grond van het rapport om de landelijke IC-capaciteit uit te breiden, bijvoorbeeld door per regio een ziekenhuis te bestemmen voor COVID-19-zorg.

De auteurs van het rapport gaan uit van 11.457 patiënten die tussen begin maart en half mei zijn opgenomen. De ziekenhuiszorg voor hen zou tussen de 13 duizend en 21 duizend gezonde extra levensjaren hebben opgeleverd. In een voetnoot geven de onderzoekers toe dat dit een wilde schatting is, gezien de onzekerheden die nu nog bestaan omtrent de behandelingsmethoden van COVID-19 en de medische nasleep ervan.

De berekening laten we even voor wat die is, ook omdat die voor een deel vergelijkbaar is met de berekening van de verloren levensjaren door de opgeschorte zorg.

Om de levensjaren te berekenen die zijn verloren doordat reguliere ziekenhuiszorg tijdelijk stil lag, baseren de onderzoekers zich op de gegevens van drie Nederlandse ziekenhuizen, waarvan de namen onbekend zijn: een algemeen ziekenhuis, een regionaal medisch centrum en een academisch medisch ziekenhuis.

Daaruit blijkt dat de reguliere zorg die de ziekenhuizen normaal binnen 24 uur verlenen, gemiddeld met ongeveer een vijfde afnam in de eerste week van april. De zorg die ze binnen drie maanden of meer moeten verlenen, nam die week af met gemiddeld ongeveer dertig procent (zie de grafiek uit het rapport hieronder).

Een deel van die niet geleverde zorg kan alsnog geleverd worden, erkennen de onderzoekers. Of dat snel gebeurt, of pas in de loop van vele maanden, weten we nog niet. Daarom werken ze met twee scenario’s. Volgens het eerste, optimistische, scenario zullen de ziekenhuizen in heel 2020 vijf procent minder reguliere zorg verlenen. Volgens een meer pessimistisch scenario neemt in heel 2020 de reguliere zorg met twintig procent af ten opzichte van wat gebruikelijk is. Waar ze die scenario’s op baseren, blijft onduidelijk.

Als ziekenhuiszorg uitblijft, kan dat zorgen voor verloren levensjaren: wie bijvoorbeeld niet op tijd wordt behandeld aan kanker, sterft vaak eerder dan wanneer dat wel was gebeurd. De extra levensjaren die een ziekenhuisbehandeling kan opleveren, noemen wetenschappers ook wel QALYS: Quality Adjusted Life Years.

In eerder onderzoek is geconcludeerd dat mensen gemiddeld ongeveer één gezond levensjaar winnen met elke 11.500 euro die een willekeurige ziekenhuisopname in Nederland kost. Met die gemiddelde kosteneffectiviteit van de Nederlandse zorg slaan de onderzoekers aan het rekenen.

Voordat het coronavirus toesloeg, waren de kosten van de Nederlandse ziekenhuiszorg in 2020 volgens de auteurs beraamd op 22 miljard euro. Normaal, zo veronderstellen de auteurs, zou die 22 miljard euro ongeveer 2 miljoen extra levensjaren hebben opgeleverd: 22 miljard gedeeld door 11.500.

Als vijf procent van de reguliere zorg door de coronazorg wegvalt, kost dat 100.000 levensjaren (vijf procent van twee miljoen). Valt twintig procent weg, dan is de schade 400.000 levensjaren. Dat is inderdaad zo’n tien keer meer dan wat de COVID-behandelingen aan levensjaren zouden hebben opgeleverd. Alleen weet niemand hoeveel zorg werkelijk achterwege blijft en welke consequenties dat zal hebben.

Matthijs Versteegh, directeur van het Institute for Medical Technology Assessment aan de Erasmus Universiteit en expert op het gebied van kosteneffectiviteit van zorg, vindt de conclusies niet geloofwaardig. Hij denkt dat artsen over het algemeen goed zullen hebben nagedacht over de keuze om een behandeling wel of niet door te laten gaan. De ene ingreep is nu eenmaal urgenter dan de andere.

Versteegh: ‘De analyses veronderstellen dat alle aangeboden zorg geheel willekeurig niet meer wordt gegeven en dat zorgverleners geen andere manieren hebben gezocht om een deel van die zorg alsnog te leveren, bijvoorbeeld via beeldbellen. Ze veronderstellen ook dat die zorg in de toekomst niet wordt ingehaald. Dat is nogal wat.’

In een recent rapport [pdf!] analyseert het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) de voorlopige gevolgen van de corona-uitbraak voor de oncologie (medische behandeling van kanker). De data zijn afkomstig uit ziekenhuizen in heel Nederland.

Hoewel de uitbraak heeft geleid tot 65 duizend minder verwijzingen voor oncologische zorgvragen (14 procent van het aantal verwijzingen in een jaar), heeft de meest urgente zorg wél plaatsgevonden. Ook het aantal operaties en opnames bij oncologie is minder hard gedaald dan bij andere vormen van zorg het geval is, aldus het IKNL.

De organisatie wijst er bovendien op dat niet alle vormen van kanker direct levensbedreigend zijn en uitstel dus niet directe gevolgen voor de gezondheid hoeft te hebben. Om negatieve gevolgen voor de gezondheid te voorkomen, zal de achterstand wel ingehaald moeten worden.

Ook Anne Stiggelbout, hoogleraar Medische Besliskunde van de Universiteit Leiden, noemt het rapport ‘erg kort door de bocht’. De veronderstelling dat 11.500 euro aan ziekenhuiszorg een extra gezond levensjaar oplevert, lijkt haar niet erg gegrond op bewijs. ‘We doen in Nederland helemaal geen kosteneffectiviteitsanalyse voor alles. Bij nieuwe interventies moet je aantonen dat iets effectiever is dan een oude interventie, maar we weten niet van de hele gezondheidszorg of die kosteneffectief is.’

De auteurs veronderstellen bovendien dat alle gegeven zorg noodzakelijk is. Er zijn belangrijke aanwijzingen dat een behoorlijk deel van de Nederlandse zorg onzinnig is. ‘Dit rapport gaat ervan uit dat het missen van al die zorg slecht is. Ik denk absoluut niet dat dit zo is.’

Verder betwijfelt Stiggelbout dat de drie ziekenhuizen uit het rapport representatieve cijfers laten zien. ‘Die percentages zijn erg negatief, het zorgt voor een gigantisch negatieve inschatting van het verlies aan zorg.’ Het maakt nogal uit of je naar ziekenhuizen in minder getroffen gebieden als Groningen of Zeeland kijkt, of naar het Udense Bernhoven. Stiggelbout is zelf toezichthouder in de zorg en heeft ook specialismen gezien waar een toename was, bijvoorbeeld doordat oncologische operaties wel doorgingen.

In een reactie op deze kritiek mailt Daan Livestro van Gupta Strategists dat ze de analyse, in weerwil van wat ze schrijven in het rapport, hebben uitgevoerd bij vijf ziekenhuizen: ‘een mix van academisch, topklinisch en perifeer. Ook een mix van beneden versus boven de rivieren. Wij denken dat dit een representatieve mix is.’ Omdat de namen en data van de betreffende ziekenhuizen wegens vertrouwelijkheid ontbreken en een vergelijking met andere ziekenhuizen niet mogelijk is, valt dit niet te toetsen.

Hans Severens, hoogleraar Evaluatie in de Zorg, deelt de kritiek. Gemiddelde productiedata van enkele ziekenhuizen voor een enkele week in april geven te weinig basis om zulke verstrekkende conclusies te trekken. ‘Ook die scenario’s voor hoe snel de ziekenhuizen terugkeren naar het oude niveau, zijn niet onderbouwd. Het productieverlies zou ook 10 of 15 procent kunnen zijn, we hebben geen idee.’

Dat alles neemt niet weg dat het opschorten van de reguliere ziekenhuiszorg wel degelijk een probleem is – zelfs als het werkelijke aantal verloren levensjaren maar half zo groot zou zijn. ‘De vraag die het rapport stelt is uiterst relevant’, aldus Versteegh, ’maar het antwoord berust op aannames die ook een eenvoudige toets der kritiek niet doorstaan. Je kan je afvragen hoe verantwoord het dan is om de discussie te voeden met getallen die wel tot de verbeelding spreken, maar onvoldoende fundament hebben om gewicht toe te kennen.’

Hoewel het opschorten van de reguliere ziekenhuiszorg tijdens de COVID-crisis zeker voor verloren levensjaren heeft gezorgd, is de omvang van dat probleem nog moeilijk te kwantificeren. De conclusies van Gupta Strategists zijn gebaseerd op aannames waar veel vraagtekens bij te zetten zijn. Het is daarom onbewezen dat voor elk gezond levensjaar dat COVID-zorg in ziekenhuizen heeft opgeleverd, er tien levensjaren verloren zijn gegaan door het opschorten van reguliere ziekenhuiszorg.